0592 - 262844

Online inschrijven

Wanneer u zich via onderstaand formulier inschrijft zullen wij telefonisch contact met u opnemen om een 'intake-controle-afspraak' te plannen.

Heeft u op het moment pijnklachten dan dient u hiermee eerst terug te gaan naar uw vorige/huidige tandarts.

 

 

* Benieuwd waarom wij uw BSN vragen? 

Lees meer...

 

Als zorgverlener zijn wij wettelijk verplicht het burgerservicenummer (BSN) te gebruiken. Bijvoorbeeld voor het uitwisselen van uw gegevens met zorgverzekeraars of met andere zorgverleners. Onze website is beveiligd middels een SSL-certificaat, dit ziet u aan het slotje of de tekst ‘beveiligd’ dat voor onze URL staat. Op deze manier kunt u uw BSN op een veilige wijze invullen. Meer informatie over het gebruik van het burgerservicenummer in de tandartspraktijk vindt u op de website Allesoverhetgebit.nl

 

 

1Persoonsgegevens
 /  / 
 /  / 

 /  / 
 /  / 

 /  / 
 /  / 

 /  / 
 /  / 

 /  / 
 /  / 

 /  / 
 /  / 

 /  / 
 /  / 

 /  / 
 /  / 

 /  / 
 /  / 

 /  / 
 /  / 

 /  / 
 /  / 

Voeg nog een gezinslid toe
2Adresgegevens
3Overige gegevens
* = Verplicht veld
Lees in ons Privacy Statement hoe we met uw ingevulde gegevens omgaan. Door dit inschrijfformulier te verzenden gaat u akkoord met onze Algemene Voorwaarden.